基层医院门可罗雀，三甲医院门庭若市、“一号难求”……这几乎成为大多数城市的共性难题。为破解这一难题，10年前，当时的卫生部正式提出将医联体建设列入“医改”重点方向，为“看病难”开出了一剂药方——在一定区域内，不同层级的公立医疗机构，组成医疗集团、利益共同体。患者在医联体的联盟内，可以享受基层医疗机构与三甲医院之间的双向转诊十大配资，检查结果互认，三甲医院的专家到社区出诊等优质诊疗服务。
彼时，一颗种子在中山萌芽了。
中山最大的综合性三甲医院组建了新的部门，开始探究地级市医院开展“医联体”的方向。2013年至2017年，中山市人民医院、中山市中医院、中山市小榄人民医院等市属三甲医院陆续带头建立、完善全市医联体工作机制。
2019年11月，中山与广州、深圳、珠海、江门、佛山、惠州成为医联体国家试点城市。3年间，中山市医联体建设几乎覆盖了全市所有镇街。仅市人民医院一家三甲医院就与23家医院、5家社区服务中心签订了医联体合作协议，编织出一张高效的分级诊疗服务网络，甚至创新探索了托管型、紧密型医联体的建设。
今年8月，国家卫生健康委印发了《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，广州、深圳、珠海等城市被列入为紧密型城市医疗集团建设城市试点。在医联体建设上赶了一个“早集”的中山，探索医联体建设10年来，是否真正实现了患者“分级医疗、急慢双治、双向转诊”的合理就诊秩序？面向未来，建设紧密型城市医疗集团，中山又该如何出招？
●采写：南方日报记者曾艳春实习生何少莹摄影：南方日报记者叶志文
痛点
“夹心层”医院何去何从
8月初，在中山市三乡医院的骨科病房内，99岁的高龄老人杨玲（下称“杨奶奶”），搀扶着助行器，能站起来活动了。家属长舒了一口气。“晚上9点多，我准备上床睡觉。睡前上厕所发觉腿脚酸软，一下就倒了。”杨奶奶虽已年迈，却口齿清晰。
骨折对于年轻人来说，或许并非大事，但对于99岁高龄的老人而言，一次骨折就是一场生死考验。“发生髋部骨折的老年人，一年内的死亡率超过20%，最高甚至达50%。这比不少癌症的死亡率都高。”中山市三乡医院骨科主任聂建雄说，幸运的是，手术成功，老人康复良好。
但是，看似皆大欢喜的背后，却还有一段小插曲。数周以前，面对99岁高龄老人的生命险关，杨奶奶的女儿有顾虑。她反复提出，希望转诊至三甲医院就诊。“99岁风险太大，而且我妈还有冠心病。当时认为镇街医院治疗能力有限，希望找最好的医院。”杨奶奶的女儿说。
聂建雄坦言，髋部骨折在高龄老人之间尤为常见。作为基层医院，三乡医院接诊了大量类似病例，拥有丰富的经验。但是，在镇街医院，患者信任度不足的问题确实时有发生。
中山市卫生健康局副局长伍中庆曾坦言，中山不设县区，医疗卫生服务体系长期形成市、镇、社区三级“哑铃型”结构，群众出门看病往往就直接上市属三甲医院，造成大医院过度虹吸，分级诊疗难见效。
所谓“哑铃型”结构，哑铃的两头，一头是“一号难求”的三甲医院，一头是依靠全额国家财政补贴的社区卫生服务中心。市民普遍认为，急危重症患者往市属三甲医院跑，更靠谱；“小病小痛”往社区卫生服务中心钻，更实惠。夹在中间的镇街二级医院，则处于三甲医院和基层医疗机构之间的“夹心层”。新医改之后，这类医院同样面临找准定位，谋求共同发展的困窘。
这些困境包括留不住病人、招不进人才、“医改”动力不足。
中山市人民医院健康服务部主任程周坦言，不少患者的慢性病和常见病在基层医疗机构能够解决。但是，对基层医疗机构不够信任，导致患者习惯性挤到大医院看病，这加剧了大医院挂号难。基层医院病人少了，恶性循环下，医生缺少了实践，收入降低了，医疗技能提升困难，这是基层医疗机构诊疗水平难提高的根源问题。
然而，中山“夹心层”医院的窘境并非个案，而更多的是一个历史时期的广泛普遍的共性难题。2023年4月，国家卫健委通报的“2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况”或许能说明一些问题：2021年，全国共5456家二级公立医院参加考核，因合并、升/降级、撤销等原因退出考核的医院共228家，有43.87%的医院出现了亏损。
破解这一难题并非一朝一夕，不仅要遏制“大医院”的虹吸，更要为“夹心层”医院找准定位，破解难题、赋能基层。
探索
构建三级“榄核形”医疗体系
“破解镇街医院的难题，市属三甲医院也想方设法探索优质医疗资源下沉，希望将可分流的患者留在基层，让急危重症患者在三甲医院有床位。2019年至今，我们探索了一套以托管为主的紧密型医联体建设经验。”程周说，“而且，这套经验从一家医院推广到了第二家医院。”
早在2019年10月，中山市人民医院与原南朗镇人民医院开展了紧密型医联体建设，以托管的形式，向南朗分院派驻了大量的管理人才、技术人才。短短半年内，这样的模式就辅助南朗分院开设了全新的康复治疗中心、血液净化中心、乳腺病治疗中心以及60多项新技术。
对尿毒症患者而言，感受最为深刻。赵芳是南朗本地居民，她的丈夫是一名79岁高龄的尿毒症患者。无论刮风下雨，两名高龄老人每周都要到中山市人民医院做血液透析。
“每次透析，4点半起床，6点半必须准时到医院。一旦过了7点，车流排长龙，我们的车就无法进去。老伴儿是尿毒症前期，从门诊大楼走到血透中心很吃力。”赵阿姨说，南朗分院有了血液净化中心，她带着老伴出门透析只需10分钟。
“大部分尿毒症患者的身体情况较差，甚至需要坐轮椅来做血液透析。每周做两到三次。从镇街到市区看病路途耗费1个小时，透析结束甚至已经到了深夜。”中山市人民医院血液净化中心主任、肾内科主任医师唐斌说，过去镇街医院也想开展血液透析，为本地患者服务，但是缺医护骨干也缺资金器械，更缺成熟的管理体系经验。如今，要让患者转变观念，从三甲医院转到“家门口”的基层医疗机构看病，考验的是基层医疗机构能否提供与三甲医院相当的“同质化”医疗服务，以获取基层百姓的信任。
去年6月，在托管南朗分院两年多后，中山市人民医院将经验推广，再次与原黄圃人民医院开展合作。即便近年来，中山市人民医院已与全市23家医院、5家社区服务中心、2家民营医疗机构开展了不少医联体合作，但是这是一次更大的尝试。
全市规模最大的三甲医院与镇街规模最大的二甲医院展开紧密型医联体建设，提出了在医联体内双向转诊的目标。同时，3年内，双方紧密型医联体建设要力争打造成为全市医联体建设的标杆。黄圃人民医院要力争建成中山东北部的“区域中心医院”，成为国家综合性三级医院。
这意味着，中山希望借此次摸索出全市紧密型医联体建设可参考的样本，同时推动黄圃人民医院实现二甲医院到三级医院的转变。黄圃人民医院院长关楚翘坦言，去年，医院除了接诊本地患者，还辐射照顾到周边超60万人口。但是，每当接诊重症脑外伤患者，黄圃人民医院因能力有限，只能转诊至上级医院救治。路途遥远，往往影响了患者的治疗成效。
今年春节前后，一大批来自中山市人民医院的管理人才、医疗团队、职能部门骨干持续不断地轮岗来到黄圃。年初，血管外科副主任医师刘池拽还在中山市人民医院医务科忙碌着，作为血管外科的博士研究生，如今他远赴黄圃分院就任党委书记。
“每天驻守、轮岗黄圃分院的医生至少有7—8位，他们大多是主任医师级别的高学历技能人才，从麻醉科到ICU，从临床科室到管理部门，我们已经全方位深入参与到医院管理发展中。”程周说。
不仅如此，基层医院的医疗人才招聘和培训，一直都是痛点难点。为此，中山市人民医院不仅将院内规培基地的毕业生优先选派到黄圃，更带着黄圃分院的管理层远赴全国各地大学招聘，为基层医院留住人才。
一年间，黄圃人民医院成为了省级胸痛和卒中处理的重要区域中心医院，医疗服务能力较去年同期增长了接近20%。胸痛中心和卒中中心最快25分钟能为患者打通堵塞的血管，急诊服务已覆盖中山南头、三角、东凤以及顺德容桂等周边地区的患者。
“要打破‘哑铃型’结构，就必须建设起一批区域中心医院，推动一批综合实力较强的镇街医院提级发展，打造片区服务龙头，形成市级三甲医院—区域三级（三甲）医院、镇街基层机构的三级‘榄核形’新体系结构。”伍中庆表示，目前结合区位、人口规模、医疗资源现状和有效服务半径等，中山分别赋予火炬开发区人民医院、小榄人民医院（中山市第五人民医院）、黄圃人民医院（中山市人民医院黄圃分院）东、西、北部区域中心医院建设定位，将新三乡医院作为南部区域中心医院培育单位，发挥区域龙头医院作用，让各片区群众在家门口即可享受优质服务，减少跨市跨区域寻诊就医。
趋势
从紧密型医联体
到城市医疗集团
作为“直筒子”市，不设县域的中山还尝试了更深入的下沉，跨过二级医院，直接搭建起一套三甲医院与社区的“紧密型医联体”合作模式和运行机制。
近日，曾经中过风的林振宇，第一次来到中山市东区街道社区卫生服务中心（下称“东区街道社区卫生服务中心”）就诊。过去，他一直在中山市中医院神经内科·康复科病房里跟着主任医师杨楠定期开展康复训练。
“上次复诊，杨医生知道我住东区，特地让我来东区街道社区卫生服务中心复查。”林振宇一边说，一边缓缓地在病房里踱步，身体仍然倾斜、不稳。
“你还是要住院，尽快做针灸和理疗。”杨楠一边向社区卫生服务中心医生讲解诊断病情的方法，一边给林振宇开方。听到住院，林振宇百般不愿意：“过两天住院行不行？”杨楠解释道，社区医院也有“中医日间病房”，可以实现白天治疗，晚上回家，住院不过夜，也能按一次普通住院进行结算，实现医保报销。
“东区街道社区卫生服务中心的地理位置非常特殊，地处中山城区，距离三家三甲医院都很近。城区的居民大多蜂拥跑大医院就诊。”东区街道社区卫生服务中心副主任蔡雄坦言，卫生服务中心也一度面临人才流失、医疗技术难以提升等难题。作为公益一类的基层医疗机构，东区街道社区卫生服务中心与三甲医院的服务定位差异明显，也相对拥有价格和便利的优势。
转竞争为合作，东区街道社区卫生服务中心近年来开始大胆地探索与三甲医院开展“紧密型医联体”合作。利用市属三甲医院的专科优势，东区街道社区卫生服务中心开设了全新的专科和病房，推动市属医疗专家下沉社区，看诊、查房。去年6月以来，社区卫生服务中心与中山市中医院开设了中医日间病房，将一批又一批有康复需求的中风患者、慢病患者、帕金森氏病患者，引流到社区来就诊住院。
随之而来的是三甲医院的“组团”下沉趋势。市博爱医院的妇科、涉及内分泌科和心血管内科的市人民医院名医工作室陆续下沉开设到了东区街道社区卫生服务中心。“患者以基层医疗机构的收费标准，更便利地享受到了三甲医院的同质化服务。来社区卫生服务中心的患者越来越多了，社区医护人员提升和学习更有干劲。”蔡雄说。
“人们常说十大配资，看病难，实际上不是医院不够，而是优质医疗资源不够。很多镇街医院的病床住院率只有60%，而大医院却一床难求。”中山市人民医院党委书记袁勇认为，未来，从紧密型医联体逐步过渡到紧密型城市医疗集团是有必要的。一方面，城市医疗集团能实现规模化的提质增效；另一方面，可以解决实际的问题：由社区医院、镇街医院负责的基础病患者，一旦遇到重症将更容易被及时发现，可快速在集团体系内实现转诊，实现最大化利用资源、最大化保障群众生命安全。
